陈某某,男性,四川内江人,46岁。病案号:190710
主诉:2009年始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热痛,后无复发,未予以足够重视;2014年后,间隔数月多次夜间发病,持续数天后自行缓解。曾在当地医院就诊,确诊为痛风,平时使用双氯芬酸钠+秋水仙碱止痛。后患者关节肿胀渐为严重,双手肘关节出现痛风石。2019年5月21日后检查血尿酸700 µmol/L,血肌酐186.5 µmol/L,血压152/95 mmHg,开始服用非布司他,每日40mg。现因肾衰到西部痛风风湿医院就诊。本病程中,患者无发热、畏寒,无恶心、呕吐,无咳嗽、咯痰,无呼吸困难,无尿频、尿急,无黑便、腹泻;发病后食欲差,睡眠尚可。
既往史:患者未患有糖尿病,未有高血压,双肾结石病史15年,左肾略有萎缩。
检查:血尿酸468 µmol/L,血肌酐183.9 µmol/L,血压140/90 mmHg,肾小球滤过率为44.22 ml/min,属于慢性肾脏病(CKD)3b期,中度肾衰。
患者疑问:肾衰是由什么原因导致的,下一步该怎么治疗?
病因分析
西部痛风风湿医院风湿二科主任乔方接诊,根据病史分析,该名患者的肾衰应该是痛风性肾病,并且与长期服用双氯芬酸钠也有一定关系。患者血尿酸浓度迅速达到饱和,尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管等部位,造成广泛严重的尿路堵塞,患者可迅速出现尿量减少甚至无尿、痛风性肾病、急性肾功能衰竭等现象。
原因一:尿酸控制不佳
高尿酸血症不仅会导致痛风,也会导致肾损害,称之为痛风性肾病。同时,高尿酸血症不仅是新发慢性肾脏病的独立危险因素,也是促进肾病进展的独立危险因素。研究证实,血尿酸每升高60 µmol/L,肾脏病风险即增加7%～11%,肾功能恶化的风险增加14%。
与血尿酸正常人群相比,血尿酸水平在420～534 µmol/L的人群新发肾脏疾病的危险增加2倍,而血尿酸≥540 µmol/L的人群新发肾脏疾病风险增至3倍。血尿酸水平男性≥420 µmol/L、女性≥360 µmol/L者发生终末期肾病(尿毒症)的危险分别增加4倍和9倍。这位患者长期高尿酸控制不佳,发生肾衰竭也是必然结果。患者肾脏浓缩尿液的功能下降,主要表现为夜尿增多;时间久了,肾功能下降到一定程度,会出现高血压、水肿等;少数患者会出现急性肾功能衰竭,危及生命。
原因二:长期服用非甾体抗炎药
患者所服用的双氯芬酸钠是一种解热镇痛药(非甾体抗炎药),此类药物的主要不良反应之一就是导致急、慢性肾小管间质损伤,长期服用可导致慢性肾衰竭。在急性发作期,其他药物缓解疼痛无效时,可以考虑短期内使用激素。可以采用口服、静脉给药,一般使用30～60毫克泼尼松或等同于该剂量的其他激素剂型,维持1～3天,在接下来的1～2周内逐渐减量至停用。大部分痛风急性期患者在应用激素后12～24小时内症状缓解至消失。一般而言,短期内的激素使用对我们的身体影响不大。
此外,解热镇痛药这个“大家族”中,我们耳熟能详的药品还有阿司匹林、消炎痛、安乃近、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布等。这些药物具有止痛、抗炎、抗风湿的作用,临床应用较广,主要用于退烧,各种止痛,风湿、类风湿及各种关节炎,痛风急性发作,以及部分自身免疫性疾病等的治疗。但临床上,因解热镇痛药导致的急、慢性肾衰竭并不少见,但更常见的是慢性肾衰竭患者不当使用此类药物导致肾衰加重。
如何治疗?
1、严格控制尿酸达标
长期控制血尿酸水平使之达标是控制痛风发作最有效的措施,也是预防和减轻痛风性肾病的最有效措施。1次痛风发作应将尿酸控制在360 µmol/L以下,2次及以上痛风发作、痛风石或者痛风性肾病患者,应将尿酸进一步控制在300 µmol/L以下,并且后者应该长期服用降尿酸药。那血尿酸达到多少就要开始药物降尿酸治疗呢?
只要有痛风发作,或者痛风石,或者痛风性肾脏病,血尿酸超过420 µmol/L就应该开始药物降尿酸治疗;没有痛风发作,如果同时合并有心血管危险因素,比如高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、肥胖、蛋白尿等,具备其中之一者,尿酸超过480 µmol/L就应该开始药物降尿酸治疗;如果没有任何心血管危险因素,尿酸超过540 µmol/L也应该开始药物降尿酸治疗。
目前常用的降尿酸药是别嘌醇、非布司他和苯溴马隆,前两者通过抑制尿酸生成来降尿酸,后者是促进尿酸排泄来降尿酸,一般不建议联合使用。这位患者已经开始使用非布司他,应继续长期服用非布司他治疗,将尿酸控制在300 µmol/L以下。
2、禁止再用解热镇痛药
目前,急性痛风发作的治疗药物是秋水仙碱、解热镇痛药和糖皮质激素。前两者是一线用药,应首选使用。当这两类药无效或者患者已经发生慢性肾衰竭的情况下,应首选使用激素治疗。一般情况下,也不建议联合用药。
这位患者已经发生肾衰,如果痛风再次发作,禁止使用秋水仙碱和双氯芬酸钠,应该使用激素治疗,如泼尼松或者甲泼尼龙,每天4～6片,服用一周即可。激素对肾脏无损伤,甚至对痛风性肾病和解热镇痛药导致的肾小管间质损害还有治疗作用,短期服用比较安全。
按照中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》:“推荐意见8:对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,推荐进行降尿酸治疗降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成,帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360 μmol/L(6mg/dl)以下,有助于缓解症状,控制病情。别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸,可以减少痛风石。”
3、饮食控制
患者应坚持低盐、低脂、低嘌呤、优质低蛋白的饮食模式。痛风患者一般来说都是摄入过多能量,如脂肪摄入过多、饮酒过多、甜食吃得太多等。吃饭时间不规律、吃饭方式不科学,如半夜吃饭、不吃早饭的人,要注意一日三餐要规律,吃饭要细嚼慢咽、吃八分饱。稍微改变一下吃饭方式,只有这样,通过饮食疗法治疗的效果才会好。
饮食疗法的目的是消除肥胖。另外,为了预防并发症,也要消除肥胖,但是迅速减少体重或剧烈运动,反而可能让痛风病恶化。重要是确立一个月减3千克左右的标准,慢慢减轻体重。尽管有必要控制能量,但如果盲目限制能量摄入,就会导致营养失衡,在营养摄入方面要有取舍,营养均衡。
对身体不可缺少的物质有优质蛋白质、维生素、矿物质等,应适量摄入;对于糖和脂肪应减少摄入量;对于酒精,要严格控制,避免摄入;蛋白质摄入尽可能限于饭食、鱼类等,摄入应适量;肉类摄入时,应补充充足的海藻类和蔬菜;另外,应尽量改掉爱吃甜食、夜宵等生活习惯,这样对控制能量的摄入有利。
4、严格控制血压
患者应将血压控制在130/80 mmHg以下,首选沙坦类或者普利类降压药,必要时加用长效钙拮抗剂。 在高血压的状态下,血管壁的血液压力增加,血管容易受到损伤。高血压和动脉粥样硬化互为因果,高血压的存在会加剧动脉粥样硬化,加重心脏、脑、肾脏等部位的血管病变,增加冠心病、脑出血、脑梗死、高血压肾病等疾病的风险。痛风、高尿酸血症并发高血压的治疗尤其要注意,如果采用噻嗪类利尿药治疗高血压,就会使尿酸上升,可能导致痛风的发作,因此就诊时请主动告知医生相关病史。
5、纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍
一般来说,肾小球滤过率低于60ml/min就会出现肾性贫血和钙磷代谢障碍。所以,应检查有无上述情况并对症处理。
